از کار افتادگی
طبق بند ۱۳ ماده ۲ قانون: «از کار افتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار فرد بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد.»
از کارافتادگی در معنای عام به حالتی گفته می‌شود که فرد توانایی خود را برای کار کردن از دست داده باشد. ممکن است فرد بر اثر حادثه، مریضی و یا کهولت سن، دیگر قادر به انجام کار نباشد؛ اما آیا در قانون کار هم، از کارافتادگی به همین معناست؟ در چه صورت بیمه تامین اجتماعی به فرد از کارافتاده تعلق می‌گیرد؟ در این مقاله از کارافتادگی را تعریف و شرایط تعلق بیمه به آن را بیان می‌کنیم.
انواع از کار افتادگی قانون تامین اجتماعی:
در قانون تامین اجتماعی به سه تعریف از کارافتادگی بر اساس درصد اشاره شده است.
از کارافتادگی کلی
بر اساس بند ۱۳ ماده ۲ قانون تامین اجتماعی، از کار افتادگی کلی، عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه‌شده، در صورتی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری، بیش از یک سوم درآمد خود را کسب کند.
از کارافتادگی جزئی
بر اساس بند ۱۴ ماده ۲ قانون تامین اجتماعی، از کارافتادگی جزئی، عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه‌شده، در صورتی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر، فقط بخشی از درآمد خود را کسب کند.
غرامت مقطوع نقص عضو
بر اساس بند ۱۷ ماده ۲ قانون تامین اجتماعی، غرامت مقطوع نقص عضو، مبلغی است که به صورت یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه‌شده، به او داده می‌شود.
عوامل ایجاد از کار افتادگی
از کار افتادگی ممکن است، بر اثر بیماری ها (عادی یا حرفه ای ) و یا حوادث (حوادث ناشی ازکار یا غیر ناشی از کار ) ایجاد شود.
تعریف بیماری در قانون تامین اجتماعی
طبق بند ۷ ماده ۲ قانون، ”بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می شود یا این که موجب هر دو در آن واحد می شود . ”
به عبارت دیگر ، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است، موجب کاهش کار فرد بیمه‌شده و در نتیجه سبب از کار افتادگی وی گردد .
تعریف حادثه در قانون تامین اجتماعی
طبق بند ۸ ماده ۲ قانون، ” حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است ، پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدمه بر جسم یا روان فرد بیمه شده می گردد . ”
حادثه طبق ماده ۵۹ قانون بر دو نوع تقسیم شده است :
۱- حادثه ناشی از کار
۲- حادثه غیر ناشی از کار
در مورد بیماری حرفه ای و حوادث ناشی از کار طبق ماده ۷۱ قانون تأمین اجتماعی مدت پرداخت حق بیمه ملاک عمل نمی باشد .
حوادث ناشی از کار
گروه حوادث ناشی از کار حاوی کمک های بلند مدت و غرامت نقص مقطوع بوده که تعهدات سنگین مالی را بدنبال دارد و حسب مقررات ماده ۶۶ اگر چنانچه در وقوع حادثه ناشی از کار قصور کارفرما و رعایت نکردن مقررات حفاظتی ثابت شود، صندوق قانوناً مکلف به ارائه حمایت بوده و خسارت وارده را مطابق مقررات از کارفرما وصول خواهد کرد. لذا ضروری است واحدها جهت شناخت مقصر حادثه اقدام و در صورت شمول ماده ۶۶ مراتب را در متن حکم صادره لحاظ و مطابق با ضوابط و مقررات جاری خسارات وارده را از کارفرما وصول نمایند .
حوادث غیر ناشی از کار و بیماری عادی
این مستمری به موجب مواد ۷۰ ، ۷۲ و ۷۵ برقرار می شود.
ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی : بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه یا اشتغال چنانچه براساس نظر کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده ۹۱ این قانون توانایی خود را به طور کل یا قسمتی را از دست داده باشند، به ترتیب زیر با آنها رفتار خواهد شد :
هر گاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده ۶۶ درصد و بیشتر باشد از کارافتادگی کلی شناخته می‌شود .
چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین ۳۳ تا ۶۶ درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد ازکارافتاده جزیی شناخته می شود .
اگر درجه کاهش قدرت بیمه شده بین ۱۰ تا ۳۳ درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت .
ماده ۷۵ قانون تامین اجتماعی : بیمه شده‌ای که طی مدت ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار، یا ابتلا به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به از کار افتادگی باشد را پرداخت نموده است، در صورت از کار افتادگی کلی حق استفاده از مستمری از کار افتادگی کلی غیر ناشی از کار را خواهد داشت.
نکته: در برقراری مستمری از کار افتادگی کلی غیر ناشی از کار تعیین و تشخیص تاریخ شروع بیماری یا وقوع حادثه حائز اهمیت است چرا که مبنای احراز شرایط ماده ۷۵ قانون به منظور تشخیص استحقاق یا عدم استحقاق مبنای استخراج ریز دستمزد و محاسبه میزان مستمری قرار می گیرد . که در همین راستا اخیراً دستور اداری شماره ۶۹۴۷۱/۵۰۰۰ مورخ۱۰/۸/۸۴ با عنوان ” شروع بیماری منجر به از کار افتادگی ” صادر گردیده ، این دستور اداری در رابطه با مفهوم ” ابتلا به بیماری ” و ” بیماری منجر به از کار افتادگی ” که در متن ماده ۷۵ آمده اشاره نموده به این که : با توجه به صدر و ذیل ماده ۷۵ و تبصره ۲ ماده ۷۲ که بیماری را مقید به صفت ” منجر به از کار افتادگی” نموده و با توجه به بند ۷ ماده ۲ قانون (به ویژه حالات دوم و سوم مقرر در آن )
حالت اول : حالتی که خدمات درمانی را ایجاب نماید بدون آن که بیمه شده نیازمند استراحت باشد (درمان بدون استراحت )
حالت دوم : مرحله ای که موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود بدون آن که بیمه شده نیازمند استفاده از خدمات درمانی باشد (استراحت پزشکی )
حالت سوم :وضعیتی که در آن واحد خدمات درمانی را ایجاب و موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود. (استراحت توام با درمان )
و نیز با عنایت به ماده ۹۰ قانون اعلام می شود: مفهوم ” ابتلا به بیماری” ، ” بیماری منجر به از کار افتادگی ” و ”شروع بیماری منجر به از کار افتادگی ” ناظر بر حالت و مرحله ای واحد از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری ، علائم و آثار عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی (بر حسب مورد کوتاه یا بلند مدت ) بیمه شده را به سوی ناتوانایی دائمی (از کار افتادگی کلی ) سوق می دهد.
به عبارت دیگر زمان پیدایش شدت بیماری و آغاز ناتوانایی اشتغال به کار بیمه شده است که به صورت نیاز به استراحت یا استراحت توأم با درمان ظاهر و تداوم آن به زایل شدن قدرت کار بیمه شده و از کار افتادگی کلی منجر می شود.
مرجع تشخیص از کار افتادگی
طبق ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی ، مرجع تشخیص از کار افتادگی کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده ۹۱ قانون می باشند، بدین معنی که پزشک معالج پس از انجام خدمات توانبخشی و درمان چنانچه فرد بیمه‌شده را غیر قابل علاج تشخیص دهد، این امر را گواهی می‌نماید و سپس کمیسیون‌های پزشکی بر اساس آن اعلام نظر و اقدام به صدور رأی می نمایند .
غرامت دستمزد برای از کار افتادگی ناشی از بیماری
بر اساس قانون، غرامت دستمزد به وجهی اطلاق می‌شود که در ایام بارداری، بیماری و عدم توانایی موقت، اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون و به جای مزد یا حقوق، به بیمه‌شده پرداخت می‌شود. بیمه‌شدگانی که تحت معالجه و یا درمان‌های توانبخشی قرار می‌گیرند و بنا به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی، موقتاً قادر به کار نیستند، به شرط عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق، با رعایت شرایط زیر، استحقاق دریافت غرامت دستمزد را خواهند داشت:
• بیمه‌شده بر اثر حوادث ناشی از کار و غیرناشی از کار یا بیماری‌های حرفه‌‌ای تحت درمان قرار گرفته باشد؛
• درصورتی‌که بیمه‌شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک، احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری، مشغول به کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.
باید توجه داشت که غرامت دستمزد با حقوق از کار افتادگی تفاوت دارد و زمانی پرداخت می‌شود که هنوز از کار افتادگی کارگر تایید نشده است.
